Сеанс дифференциальной диагностики с последующим разоблачением

- Что такое двойной слепой метод исследования?
- Это хирург и травматолог пытаются расшифровать ЭКГ.
Старый медицинский анекдот

Для начала поведаю вам об одном любопытном эксперименте, о котором давеча рассказывал коллега medward. Цитирую дословно.

...Не столь широко известное исследование, которое проводилось психологами в 50-60-х годах ХХ века. Суть его в следующем: испытуемому завязывали глаза. Затем к его руке подносили горящую сигарету (или другой источник теплового излучения) примерно на 2 сантиметра от кожи (расстояние на котором тепло хорошо чувствуется, но никаких болезненных явлений не вызывает) и тут же до этого места дотрагивались преметом с нейтральной температурой (например пальцем или тупой стороной карандаша). Интересны результаты: примерно у 20% испытуемых в этом месте наблюдался ожог II степени (волдырь). Примерно еще у 60% наблюдались признаки ожога I степени (покраснение и боль). Данного эффекта почти не возникало, если испытуемому разъясняли суть проводимого эксперимента.

Коллега немного ошибается, когда говорит, что исследование не столь широко известно. Упоминания о нём вообще довольно часто приводится в дискуссиях на всякие околомедицинские темы - плацебы, психосоматики, "все болезни из головы", "исцели себя сам".

А теперь я расскажу вам ПРАВДУ.

Никакого достоверного и воспроизводимого исследования с "ожогом от карандаша" не существует. Это городская легенда.

Когда дипломированные медики ретранслируют псевдонаучные байки - это, к сожалению, достаточно распространённая практика. В рядах врачей полно разнообразных фриков - гомеопатов, поборников биорезонансной терапии (это когда глистов электричеством лечат) и прочей акупунктуры.

Дело тут не в качестве медицинского образования, а в принципиальной нечёткости медицины, как науки, целом. Доля субъективизма в медицине чрезвычайно высока. Представьте себе, допустим, десять математиков, решающих простой пример. И в итоге у семи математиков в результате сложения 2 + 2  получается четыре, у двоих - пять, а у одного - вообще отрицательное число, да ещё и иррациональное. Для математики это - невообразимая дичь. Для медицины - обычное дело, почитайте десяток-другой статей на каком-нибудь пабмеде.

В этой ситуации очень сложно сохранить критическое мышление и не подменить научный поход верой в то, что ожоги могут образоваться и исчезнуть сами по себе.

Учёных данная ситуация, без всяких сомнений, расстраивает. Они хотят внятных алгоритмов в процессе лечения с повторяемым результатом. Они хотят при сложении 2 и 2 получать если не четыре, то хотя бы число, близкое к этому. Согласны даже на три с половиной. Поэтому, всячески стремятся влияние субъективизма убрать - как минимум на этапе исследований. Поэтому проводят двойные слепые плацебо-контролируемые исследования.

Тут надо ещё понимать, что наука наукой, а практика - дело другое. И если у врача при сложении 2 + 2 получается 5, то это - хороший, годный врач, тот самый, от одних слов которого пациенту легче. А врача, у которого получается минус два - надо бы от больных держать подальше. Даже если он умный, начитанный и в очках. Пусть лучше занимается статистикой, от греха.

Другая сторона медали в следующем. В силу высокого влияния субъективизма велик соблазн подменять научный подход верой в то, что опытный практикующий эскулап понимает в лечебном деле больше всех светочей доказательной медицины и является истиной в последней инстанции. Тут две чаши весов - с одной стороны, научный подход бесчеловечен, и отметает бонусы в виде плацебо-эффекта (иногда весьма солидные). С другой, многие пытаются выехать на одной магии психосоматики, добиваются чудесного исцеления актовегином или вифероном в свечах, и шлют науку вместе с доказательностью лесом.

Найти баланс науки и веры удаётся редко.

Но вернёмся к ереси. Особенно часто ересь несут, как ни странно, бывшие врачи, которые перековались в статистики или медпредставители. Беда в том, что когда ересь типа "ВИЧ не существует", "эпидемии КОВИД нет" или "во всём виноваты вышки 5G" заявляет обычный гражданин - то и спрос с него небольшой. Мало ли идиотов? Одних инопланетяне похищают, другие до сих пор в СССР живут, у третьих маски бесполезны. Те же слова, произнесённые человеком с медицинским образованием, эффект имеют совсем другой. К врачам (даже бывшим) у нас в стране принято относиться с уважением и доверием - чем и пользуются производители разных фуфломицинов, убеждая недалёких врачей назначать препараты на уровне веры. Но речь сегодня не о них.

Я не знаю, сколько человек убило заявление того же Павла Воробьёва, произнесённое в эфире Первого канала в программе "Время покажет" где-то в марте - о том, что ковид это обычное ОРЗ. Ну действительно, какой там КОВИД, профессор же сказал? Сейчас, когда напрямую отрицать КОВИД осталось уделом фриков, которые призывают поджигать вышки 5G - упитанный профессор перековался и ударился в изучение постковидного синдрома. Ну а что, в прессе упоминают, журналисты на интервью приглашают.

По сравнению с величием Воробьёва (и величиной, потому что Воробьёв реально упитанный мужчина, поглядите фото) наш medward, конечно, мелковат. Но зато заявления делает куда более смелые. Одним махом он отправляет в помойку все достижения доказательной медицины последних лет - объективную диагностику и скрининг.

Что такое объективная диагностика? Это использование таких методов, которые не зависят от конкретного индивидуума в белом халате. Скажем, аускультация (это когда фонендоскопом тычут дышите-не дышите) - это не объективный метод. Потому что результаты зависят напрямую от остроты слуха эскулапа и его опыта. А ЭКГ - объективный, потому что любой кардиолог может на электрокардиограмму посмотреть и линеечкой померить интервал PQ. Рентгенограмма - это тоже объективный метод, как и МРТ с КТ.

Аналогично существуют субъективные и объективные симптомы заболевания. Если пациент ощущает кашель, озноб и одышку - это симптомы субъективные. А если у него на рентгенограмме лёгких картина "звездного неба" - то это объективный рентгенологический симптом милиарного туберкулёза.

Что такое скрининг? Это относительно дешёвый массовый метод выявления заболеваний на ранних этапах, когда никаких внешних признаков ещё нет, и человек прекрасно себя чувствует. Особенно критична ранняя диагностика онкологических и инфекционных заболеваний, вроде туберкулёза, ВИЧ и гепатитов. Потому что при этих заболеваниях на этапе, когда ты себя почувствовал плохо - ты либо поперезаражал кучу народу в случае инфекций, либо в случае онкологии часто надо не в поликлинику идти, а улаживать дела и выяснять, в какой столовой дешевле кутья. Тысячи врачей и учёных по всему миру годами насмерть бьются за раннюю диагностику таких заболеваний.

И тут приходит коллега medward и утверждает прямо: все ваши объективные методы - говно. Главное - субъективная симптоматика. То есть, если у тебя в анализе HBsAG, а пациент внешне здоров, весел, бегает на лыжах и цвета не жёлтого - ну какой это гепатит, вы о чём? А если в лёгком тень, а жалоб нету - то такого надо отпускать домой и писать в карточке "здоров". А когда через пару лет первый приползёт с циррозом и асцитом, а второй - с кровохарканьем и метастазами в кости и мозг, вот тогда уж их и лечить надо.

Вот характерные высказывания.

     Нам, врачам, начиная с 1 курса обучения вдалбливают, что болезни не бывают без проявляемых симптомов. Это один из основных постулатов медицины с древнейших времен.

Это правильно. А ещё вдалбливают, что инструментальная диагностика - такой же метод, как опрос и осмотр, и лабораторные данные - такой же симптом, как и желтуха. Но коллега довольно своеобразно усвоил материал. По факту, лабораторные данные без субъективной симптоматики предлагается выкинуть в помойку.

     Не бывает туберкулеза без симптомов. Точка. И дело доктора, эти симптомы раскопать, даже если сам пациент им значения и не придает. А флюорография, так же как и иммунологические тесты, только дает пинок в сторону раскопок. Если есть, что копать...

Туда же, в помойку, выкидываем железобетонные объективные - например, рентгенологические - симптомы. Ведь главное, это "раскопать", как пациент себя чувствует. А смысл копать? Ну хорошо, путём долгих пытливых расспросов врач выяснит, что пациент последнее время чуть больше утомляется. Это как-то изменит тактику лечения? Да и эти симптомы, которые врач "раскопает", будут, скорее, результатом внушения. Спроси любого - а не замечал ли ты в последнее время, что чуть больше стал утомляться? 90% ответит, что таки да, замечал. При этом, тот же гепатит C, например, не зря прозвали "ласковым убийцей" - он годами не даёт вообще никакой клинической симптоматики. Даже ферменты типа АлАТ и АсАТ во многих случаях остаются в норме - вплоть до самого цирроза и рака.

В общем, почитайте комментарии, там много откровений и сенсаций.

Сей инновационный подход к диагностике коллега medward обосновывает тёплой котоламповой историей абстрактного Васи, который при сатурации 89% прекрасно себя чувствовал. И что? Для начала, погуглите про "счастливый гипоксик". Тоже, вполне себе симптом. Ну и контрольный выстрел - вышеуказанная городская легенда про ожог от карандаша.

По утверждению самого коллеги medward-а, такому подходу его учили лучшие профессора СССР.

Если это действительно так, то лучшее, что мог сделать СССР с такими учителями - это развалиться от стыда.