Коронавирус как Бич Божий, карантин – и смешные рекомендации

     Наверное читаю не те сайты, но как-то не попадалась тема, что КВ - это нам наказание Божье за грехи. Меньше и легче болеют дети, как создания безгрешные. А больше и тяжелее – накопившие грехов к старости, нечестивого образа жизни и пр. Вот с небес и послали нам эпидемию. Вполне себе логичная теория, ничем не хуже многих других. Но гораздо важнее иные вопросы, например, о карантине, лечении и профилактики

    Полная и адекватная картина будет ясна существенно позже, тем более, что пока многие моменты в развитии эпидемии действительно пока спорны. Уже не говоря о достаточно мутной истории с появлением вируса  и формированием эпидемии в Китае. Страны бывшего СССР КВ явно щадит. Западная Германия — одна картина, Восточная — другая (списываем на БЦЖ). Португалия и Испания – тоже. В той же Америке центр и север пылают, а «штат пенсионеров» Флорида относительно благополучен, во Франции северо-восток болеет весь, запад и юг - нет. При этом в пандемии безусловно есть определенный этнический компонент, как и различная реакция на медицинские препараты у разных этнических групп. Или - индивидуальные отличия, как, например, наиболее уязвимы люди со второй группой крови https://vz.ru/news/2020/5/14/1039348.html. Безусловно, особенности есть – и в них еще предстоит разбираться. Но на пятом месяце эпидемии-пандемии информации уже вполне достаточно для определенных выводов. Один из самых важных – это необходимость карантина и его формы

     Хотя с коронавирусами (около 40 типов) человечество сталкивалось  и ранее, но с  нынешним – впервые. Групповой иммунитет отсутствует, заразность высока и скорость инфицирования в свободном полете (без ограничений) демонстрирует лавинообразный рост, с ускорением. Возможно, не все помнят, но в самом начале эпидемии фигурировали достаточно катастрофические  модели развития (сомнений в реальности заболевания тогда просто не возникало). Таблица - в тизере

    Согласно этим моделям уже, например, 21 марта  количество заболевших должно было превысить 50 млн, а число умерших 1,17 млн. Замечу, что тогда вопрос не возникал, нужен ли карантин. После титанических усилий в Китае с тотальным ограничением, патрулями, завариванием дверей и срытием асфальта вопрос скорее был другой – «Почему введение карантина задерживается?». И вопрос был вполне логичный, поскольку бюрократическая машина везде реагировала слишком медленно.

    Карантин был нужен не для остановки эпидемии (типа, «Стой! Раз-два!»), что практически невозможно. А лишь для выигрыша времени и удержания уровня заболеваемости на приемлемом (для здравоохранения) уровне. Даже при уже тогда известном и еще вполне либеральном развитии ситуации (заболеваемость 20% и смертность 0,4%) для России это означало бы 30 млн. заболевших и 600 тыс. умерших.

    Но если все уязвимые для вируса заболеют за пару-тройку месяцев, то даже при легком протекании и минимальной смертности это была бы катастрофическая перегрузка больниц и МЧС (и фактический развал всей системы). Растягивание эпидемии во времени (на год и более) позволяет регулировать нагрузку на систему, обеспечить более адекватное лечение (в т.ч. наработать опыт)  - и выиграть время для разработки вакцины и всеобщей иммунизации. Другого пути в данной ситуации, увы, просто не существует.

   Для реального прекращения эпидемии необходимо формирование группового иммунитета, не менее  чем у 70% населения. Таким образом, в РФ, например, контакт с КВ должны  конце-концов пройти в примерно 110 млн. человек. В Университете Джона Хопкинса прямо заявили, что «в 2020 году достичь коллективного иммунитета к коронавирусу не удастся ни в одном регионе, а все объявления о его наличии приведут лишь к катастрофе для системы здравоохранения».

      Иначе говоря, почти все мы с вирусом так или иначе встретимся. Встретимся скоро – или  через год, в виде  носительства (если повезет), легкой формы или реанимации (если не повезет).  Или, к конце-концов, в виде вакцины. Для сравнения, даже там, где наблюдались особо масштабные вспышки (как в Нью-Йорке), число инфицированных не превышает 25 процентов от общей численности населения региона (в Москве, по С. Собянину сейчас около 2%).  Подготовлены ли к этому у нас? Скорее, уже – да:

- создали резерв коек, больше 130 тысяч

- приобрели опыт борьбы с инфекцией, разработали методики лечения.

- увеличили производство расходников, медикаментов, тестов, аппаратов ИВЛ и т.п.

- активно разрабатываются вакцины

- дотянули до лета, когда солнце и ультрафиолет дадут свой положительный эффект

- провели стресс-тест в ситуации, приближенной к боевой.

- вроде научились мыть руки

    Но весь этот резерв достаточен лишь в ситуации сохранения определенных карантинных мер. И, если судить по предшествующим пандемиям (того же гонкогского гриппа), то, как минимум, ситуация растянется на год-два. Иначе говоря – коронавирус с нами, похоже,  навсегда, а карантин – надолго (год?)

     Реальное определение уровня карантина – дело весьма творческое и индивидуальное. Не то, что для каждого человека – но и для каждой страны. В Гонконге уже четыре месяца народ маски дисциплинированно не снимает – а в Индии работали полицейские патрули с палками. Понятно, что с медицинской т.з. только полный карантин эффективен. «Нет контакта – нет заражения». Но полный (как и жесткий) карантин не менее эффективно убивает экономику и порождает социальное напряжение. Поэтому, с таким нетерпением везде ждут его снятия после достижения «плато заболеваемости». Но достижение плато – это отнюдь не прекращение эпидемии, а лишь момент ее  притормаживания, как машины на спуске. И, как уже понятно, уменьшение строгости карантина совершенно неизбежно вновь приведет к росту заболеваемости КВ.

     Можно пример по Корее https://aftershock.news/?q=node/865922. Долго следующего обострения ждать не придется, многие европейские страны уже  готовы к либерализации. Далее, через 2-3 недели снова пойдет  обострение, обсуждения и вновь закручивание карантинных гаек. Сколько циклов и до какой степени – опять же дело творческое для каждой страны. И какой режим выберут правительство России и руководители регионов тоже неясно.

     Понятно одно – чем быстрее приблизимся к схеме, которую реализовали в Ю. Корее, тем адекватнее будет ситуация для всех нас - и экономики. А это, прежде всего  – дисциплина населения, четкое выявление, отслеживание и изоляция всех больных, инфицированных и контактных. С использованием телефонов, видеокамер и дистантного выявления (в т.ч., например, газоанализаторов https://vz.ru/news/2020/5/18/1039907.html.) Не нравится такое наблюдение? Так тут нужно или крестик снять – или трусы надеть. Или останавливать развитие эпидемии с минимальными жертвами – или  иметь свободу, в т.ч. по попаданию в реанимацию

     Пока по дисциплине в условиях карантинных ограничений мы точно не показали выдающихся результатов. «Власть предложила народу вариант, когда за апрель можно было вполне реально купировать эпидемию, но народ оказался "мудрее" и "умнее" и выбрал свой путь!  Основанный на вере в свое бессмертие, на своих знаниях в вирусологии и опыте отсутствия вируса у знакомых. Как минимум до момента пока у каждого скептика не появится близкий человек, которого он похоронит».

     Убеждать кого-то дело неблагодарное. Мне с двумя коллегами прошлось однажды убеждать потенциального пациента. Длительно кровоточащая язва желудка, гемоглобин 42 (при норме 116-120) – но от госпитализации упорно отказывался. Убеждали вместе и поочередно три часа (!) «Сорвется тромб – умереть можете за 5 минут, никакая скорая не успеет!». «Не, это вчера было хреновато. А сегодня – нормально». Не уговорили, ушел, дальнейшей судьбы не знаю. Для стимуляции адекватности восприятия жизни своих студентов в самом начале курса специально водил в травматологию и ожоговое. Надеюсь, кому-то помогло

         Можно верить в эпидемию или не верить, это ваше личное дело. Есть люди, которые верят в плоскую Землю, а есть те, которые не верят в электричество – и их сложно переубедить. Да, собственно и не нужно. В конце-концов, может быть земля действительно плоская? Но не в нашем случае. Хорошую формулу предложил камрад alexword «Приказы старших по званию надо выполнять, а лишь потом обжаловать». Т.е. исполнять карантинные требования – и дальше можно их обсуждать сколько угодно

      Но всех просто отрицающих эпидемию настоятельно рекомендую посетить ближайший госпиталь с КВ. Разовое излечение от синдромов, типа #насвседурятэпидемией# гарантировано. Не менее безусловно для эффективности карантина - локализация дебилов… простите, принципиальных нарушителей карантина.  Причем именно идейных. Хотя уже давно ушел из здравоохранения, но полностью разделяю отношение своих коллег к этим субъектам. Именно активные и идейные дебилы – это и есть истинный Бич Божий.

Наш мир спасет не красота

Не доброта, не знаний сила

А взятый в руки дробовик

И грамотный отстрел дебилов

     Может быть раньше и помягче бы высказался, но недавно узнал, что мой коллега, хороший знакомый сгорел на работе от коронавируса. Спасая жертв тех самых идейных переносчиков заразы.  Классный реаниматолог и отличный парень.

     Что касается  теорий (по поводу различных нестыковок и противоречий), то есть и другая гипотеза, попроще. КВ оказался новым видом заболевания, столкнувшись с которым все  (ожиревшие) бюрократические машины тупо забуксовали (и медицинские, и административные,  и надгосударственные). Оказались не готовы - от слова «никак». Отсюда – замедленная реакция, многочисленные накладки с оценкой ситуации, рекомендациями, со статистикой,  логистикой и пр. Поскольку полная ситуация была неизвестна, то зачастую шла перестраховка (в т.ч. по карантину). Однако, есть примеры и более адекватной реакции (Ю.Корея). Разница в той же заболеваемости и смертности в т.ч. из-за   а) большой разницы в обследовании б) организации системы здравоохранения и карантина в) особенностей регионов (медицинских, социальных, экономических и пр.). И т.д. Выбор адекватного реагирования до сих пор идет ощупью, тем более, что бюрократы лучше работать не стали (ну, не умеют). И, безусловно, вокруг эпидемии много любителей делать свой гешефт – но это уже проблема не медицинская, а юридическая. Предложенная гипотеза в общем объясняет основные приводимые нестыковки. А поскольку она существенно проще многих прочих и не нуждается в допущениях - то, возможно,  и более верная.  

     Диагностика заболевания уже достаточно отработана, хотя проблем хватает. При всем уважении к рентгенологам (и патологоанатомам  https://www.epochtimes.ru/nemetskij-sudmedekspert-utverzhdaet-chto-covid-19-stanovitsya-poslednej-kaplej-dlya-uzhe-bolnyh-lyudej-a-ot-samogo-virusa-nikto-ne-umer-99068074/), диагноз они ставить не могут. Выявляемые, например на КТ признаки, хотя и весьма характерные, не являются специфическими (присутствуют и при других заболеваниях). Только верифицированное лабораторное подтверждение - хотя вначале были проблемы с тестами (от чувствительности - до массового контрафакта в отдельных странах). Упоминаемые многими проблемы с записываемыми в жертвы КВ без лабораторного подтверждения – это проблемы не медицинские, а организационные. Хотя перестраховка в таких случаях чаще бывает полезна

     Проблема в том, что клиника заболевания чрезвычайно разнообразна и тем самым зачастую вводит публику  (а вначале и специалистов) в замешательство. Поражение органов распространенное, но с различной скоростью и не равномерное. А это не только маскирует клинику, но и затрудняет выработку единого алгоритма лечения

      КВ, кроме обычных для ОРВИ симптомов поражения верхних дыхательных путей и интоксикации, имеет опасные специфические симптомы. Это избирательное поражение крови и клеток внутренней поверхности органов (в т.ч. слизистой), преимущественно – кровеносных сосудов.

      В начале заболевание вирус маскируется под  ОРВИ, а специфические (и более опасные) изменения протекают скрыто. На определенном этапе (обычно через неделю), если организм не справляется с инфекцией, происходит срыв компенсации. Накапливаемое поражение (в первую очередь  микроциркуляции) и воспаление,  реализуется в виде образования множественных мелких тромбов, быстрого нарастания ишемии и количества гормонов воспаления (вплоть до смертельного «цитокининового шторма»). Страдают  от микротромбов и ишемии все важные органы с большим количеством сосудов (печень, почки, сердце, кишечник), но, в наибольшей степени - легкие. Структура легких слишком уязвима и из-за обильной микроциркуляции, и из-за очень большой внутренней поверхности (подверженной поражению), и из-за нежности структур альвеолярной ткани. Отсюда – нарушение газообмена, частый коллапс отдельных сегментов и опасность смертельного отека легких. Мало того, после перенесенного тяжелого COVID-19 весьма высока вероятность образования в легких множественных рубцов, фиброза (выключение части легкого с перегрузкой сердца)

      Из приведенного патогенеза становится ясно, почему больше страдают люди пожилые, с ожирением, диабетики, гипертоники и пр. У всех этих потенциальных пациентов всегда страдает микроциркуляция. И именно этим  людям в первую очередь нужны профилактические меры от потенциальных осложнений, раз все равно с КВ они встретятся. Тем более, что массового специфического лечения с подтвержденным эффектом на сегодня нет (лечение плазмой крови реконвалесцентов дело штучное). А до вакцинанции еще нужно дожить

   И некоторые принципы профилактики уже можно сформулировать. Именно профилактики, поскольку лечение – это удел профильных специалистов. Профилактика может быть  как неспецифическая (укрепление иммунитета, как при любом ОРВИ), так и более специфичная (антивирусная, типа арбидола, триазаверина и пр.).  Фармацевтические препараты для профилактики (еще раз, не лечения!) хотя и выглядят вполне обещающе, но, как и любой препарат, их нужно применять по показаниям (лучше после консультации с врачом). Эффект у них, как правило, весьма индивидуальный и относительный, а потенциальные осложнения (особенно при длительном приеме) вполне реальны

      Был всплеск интереса к парацетамолу и аспирину, что представляется логичным патогенетически (антивоспалительный эффект и снижение свертываемости крови). Но опять-таки – потенциальные осложнения (вплоть до кровотечения). ИМХО, интересен дибазол, который особенно полезен при наличии гипертонии. Известен как иммуномодулятор, адаптоген и легкое гипотензивное средство (причем, преимущественно, именно через микроциркуляцию). Препарат достаточно древний и проверенный, на иммунитет влияет положительно, микроциркуляцию улучшает. И практика показывает, что принимать можно долго

     Но наиболее важна профилактика конкретная, адресная, исходя из патогенеза КВ. Два основных направления – укрепление (тренировка) микроциркуляции и дыхательной системы, легких. Весьма адекватными представляются банальные контрастные тепловые процедуры, от жесткого контрастного душа до бани (как более интенсивного и глубокого метода). Чередование интенсивного теплового прогревания и охлаждения прекрасно тренирует сосуды микроциркуляции, повышая их резервы. Тем более, что это средство точно доступно всем, даже самым ленивым

      Еще одним общедоступным методом тренировки микроциркуляции (как элемента сердечно-сосудистой системы) является интенсивная физическая нагрузка, 40-45 мин., «до пота». Ключевое в эффективности – именно «до пота». Это значит, включен анаэробный режим, заставляющий интенсивно раскрываться все мелкие сосуды, вплоть до капилляров. Даже при наличии потенциальных заболеваний, пары недель упражнений вполне достаточно для выхода в режим. И дальше - 4 раза в неделю. Что угодно – от тренажеров и бега, до «степа» по лестнице в подъезде

     Кому-то больше подойдут дыхательные гимнастики, от йоги – до цигун. Любая из них, при правильном исполнении, будет укреплять и легкие, и сердце – и микроциркуляцию. Чисто практически, проще  научиться и контролировать эффективность упражнений в дыхательной гимнастике Стрельниковой. При совсем запущенных случаях, когда физические упражнения реально тяжелы, можно начинать с дыхания через аппарат Фролова (здесь ограничений минимальны, заниматься можно часто)

       Вариантов много,  как и возможностей подробно ознакомится с ними через Интернет. Самое главное, что все они доступны и укрепляют те самые, наиболее уязвимые для коронавируса, системы. И использовать их можно долго, в отличие от фармапрепаратов.

     Рекомендации эти банальны до оскомины – но они реально могут обеспечить дополнительную устойчивость   к осложнениям заболевания. И могут оказаться той самой соломинкой, которая поможет выздороветь. Тем более, что почти все мы когда-то собирались этим заняться (бегом, физкультурой, гимнастикой), но все время откладывали. А тут мало того, что есть такой жизненно важный повод – но еще и реальная карантинная возможность. Причем постарайтесь убедить в этом в т.ч. своих близких и знакомых. Смешные рекомендации, да. Но, может быть, они спасут чьи-то жизни