Как выбрать, где сделать МРТ

Нет, как говорится, здоровых людей, есть недообследованные. Каждый из нас рано или поздно сталкивается с необходимостью узнать что-то о состоянии своего здоровья.

Более половины всей информации мозг человека получает через зрение и мы привыкли доверять той информации, которую несет нам зрительный анализатор. Поэтому методы обследования, связанные с визуализацией патологии, так информативны. А если визуальный результат обследования можно не только увидеть в моменте, но еще и хранить, пересматривать, пересылать, использовать для сравнеия в оценке динамики — такой метод поистине становится бесценным. Поэтому методы медицинской визуализации так востребованы. Какие методы медицинской визуализации наиболее на слуху у врачей и пациентов? МРТ и КТ. Я пока про МРТ. Сейчас перед принятием какого-либо решения по тактике ведения пациента к этому методу обращаются очень часто — Вам скорее назначат эту процедуру в случае каких-либо сомнений в диагнозе, чем не назначат.

Опустим в этом тексте вопросы порядка адекватного выбора метода исследования - это разговор крайне полезный, но долгий и требующий разбора частных случаев. Предположим, что в Вашем случае решение о небходимости выполнения МРТ уже принято, и обсуждению не подлежит, и Вам осталось лишь пройти диагностическую процедуру.

В каких ситуациях оказывается пациент перед проведением исследования?

1. Самый простой вариант, который в принципе практически не оставляет пациенту выбора места исследования — это когда исследование назначается пациенту, находящемуся в стационаре, для решения экстренных или неотложных вопросов. Тут практически ничего в плане выбора сделать нельзя — томографию сделают при стационаре, или транспортируют пациента туда, где процедуру выполнят по договору между ЛПУ. Как сделают, так сделают.

2. Все остальные случаи можно признать условно амбулаторными, и предполагающими возможность выбора.

В данной статье хотелось бы рассказать, какими принципами целесообразно руководствоваться в этом выборе, чтобы не потратить свое время и (или) свои деньги впустую.

Какие факторы могут влиять на выбор:

1. Территориальная/транспортная доступность

2. Качество/уровень оборудования

3. Умение персонала МРТ-кабинета работать с данным оборудованием

4. Соблюдение стандартов протоколов исследования

5. Качество получаемых изображений (многофакторный пункт)

6. Уровень квалификации врачей, описывающих исследование

! Цена.

! Рекомендация лечащего врача

Ранжировать данные факторы по значимости сложно. По идее их значимость должна убывать в указанном выше порядке, но на практике итоговая стоимость чаще всего оказывается определяющей в выборе, поэтому «цена» указана без номера и с восклицательным знаком.

Конечно, не стоит игнорировать рекомендацию лечащего врача, назначающего исследование. Ну, конечно, если Вы ему доверяете, и собираетесь придти с результатами именно к нему. Если он действительно квалифицированный специалист, он скорее всего знает, где ему дадут нужное качество и необходимый объем информации. Хотя...есть нюансы. Если Вам кажется, что в направлении в конкретное место важную роль играет личный финансовый интерес, то можно мнение доктора и проигнорить, но делать это надо корректно, тактично, и толково.

Начнем с «1» и «2» пунктов вместе, поскольку первый зависит от второго.

Все современные МРТ аппараты представлены низкопольными (до 0,5 Тесла) и высокопольными (1-3 Тесла). Принципиальных отличий у этих типов аппаратов два: первые практически не соответствуют современным международным стандартам качества исследований, но очень дешевы в содержании и могут быть доступны в территориально удаленных и малонаселенных регионах; вторые соответсвуют стандартам (кроме 1-Тесловых), дороги в эксплуатации, и как правило находятся в крупных населенных пунктах, до которых из удаленных районов нужно ехать (а это время и дополнительные деньги).

В каком случае Вам может подойти низкопольный аппарат? Прежде всего это ситуация. когда: 1. Такой аппарат находится вот здесь, рядом; 2. Вам нужно здесь и сечас без лишних танцев с бубном решить вопрос по маршрутизации (например - можно лечить пациента здесь, или надо везти в областной центр) 3. Решение второго вопроса под силу данной технике.

Что может взять на себя низкопольник: * Головной мозг. Без проблем первичное выявление явной рутинной патологии головного мозга на уровне «Вот это кажется то-то, пока лечить можно здесь», или «Здесь вообще нет признаков изменений в мозге, ищите проблему в другом месте». Примерно в 70-80% случаев для принятия решения здесь и сечас оказывется достаточно информации с низкопольного аппарата, и пациента не приходится тащить за тридевять земель. Но в 20-30% случаев Вы можете услышать: «Здесь что-то непонятное — надо ехать на высокопольный аппарат». Риск? Да, но больше финансовый. При доступности и дешевизне исследования — в ряде случаев оправданный. Эксперные вопросы патологии головного мозга низкопольники не тянут, поэтому если Вы знаете о «необычности» или редкости болезни - даже не пытайтесь уточнить информацию о ней с помощью низкополного аппарата. * Грыжи межпозвоночных дисков, остеохондроз и его осложнения — пожалуйста — информации будет достаточно в подавляющем большинстве случаев. * Патология органов брюшной полости и забрюшинного пространства, простату, молочные железы — категорически нет. * Проблемы травмы крупных суставов и мышц определять можно (целсообразно в остром периоде, опять же для правильной маршрутизации), но вероятность того, что продвинутый ортопед-травматолог заставит потом в плановом порядке исследование переделывать на высокопольном аппарате — близка к 100%.

Совет 1: Если есть необходимость — используйте низкополный аппарат, но спросите у врача, подходит ли он для Вашей задачи. Если можно обойтись — ищите высокопольный.

Переходим к высокопольным аппаратам. Категорически не советую ходить на 1-Тесловые аппараты, если ситуация не безвыходная. По факту они условно высокопольные, пограничные, и качество исследования на них уступает истинным высокопольникам (хотя не так сильно, как низкопольные исследования). По стоимости обслуживания 1-Тесловки так же дороги, как и 1,5-Тесловки и их транспортная доступность чаще всего ограничивается крупными городами, а цена исследования идентична исследованию на 1,5-Тесловом магните, который Вы наверняка найдете где-то рядом.

Высокопольные аппараты. Они составляют основной парк всей МРТ-техники. Теоретически все 1,5-тесловые аппараты должны давать сходное качество и диагностическую значимость итоговых картинок, поскольку физика у них практически одинаковая. И производитель/марка аппарата не имеет большого значения, разница между ними примерно как между Фольксвагеном, Мерседесом, БМВ и Лексусом одного класса. Эволюции в формировании магнитного поля и поддержании его стабильности за последние 30 лет практически не произошло. Но произошла эволюция сбора, передачи данных и усовершенствовалась математика их обсчета. Для чего могут иметь значение плоды этой эволюции? Ну, может быть для скорости исследования и решения некоторых редких специфических задач: отдельные современные аппараты просто быстрее собирают данные и позволяют держать пациента в аппарате меньшее количество времени; некоторые снабжены софтом для проведения эксклюзивных исследований (которыми, возможно, владеют эксклюзивные специалисты:). На самом деле в гораздо большей степени широта технических возможностей аппарата определяется наличием в комплекте таких устройств, как РЧ(радиочастотные)-катушки. РЧ-Катушка — это такая штука, которой наиболее плотно окутывают область обследования, для того, чтобы получать от нее максимальное количество информации. Если в комплектации аппарата нет специализированной катушки для какой-то анатомической области — то скорее всего качественно отсканировать эту область просто не удастся.

Нюанс: Подавляющее большинство 1,5-Тесловых аппаратов в госучреждениях — куплены новыми, но с урезанным функционалом (за исключением ведущих крупных ЛПУ), с малым набором катушек, или с «универсальными» неспециализированными катушками. Большинство высокопольников в частных центрах — б/у, но наборы катушек обычно неплохие...

Ремарка: у катушек есть такая характеристика, как «число каналов». Чем их больше, тем качественнее и быстрее работает катушка. Лучше, если катушка с количеством каналов от 8 и больше, но это не критично, можно и 4, главное — специализированная.

Про 3-Тесловые аппараты: Оно в подавляющем большинстве случаев не нужно, в случае брюшной полости даже противопоказано. Целесообразно в немногих случаях - для функциональных исследований головного мозга, исследований по эпилептическим программам и при нейродегенеративных заболеваниях (типа б-ни паркинсона), ну еще нескольких.

Совет 2: Переплачивать за «новейший» высокопольный аппарат в подавляющем большинстве случаев смысла не имеет, а вот выбрать аппарат с наличием специализированной качественной катушки для вашей области исследования — имеет смысл. 3 Тесла: в принципе, если денег не жалко и есть возмоджность, то почему бы нет, но специально гоняться за 3 Тесла без конкретных задач бессмысленно.

Пункт «3» - Умение работать с данным оборудованием. Ну… Кто-нибудь из пациентов хоть раз задавался вопросом — все ли 1,5-тесловые аппараты дают одинаковые изображения? Ни разу не слышал такого вопроса не только от пациентов, но даже от назначающих исследование врачей. Умение и желание содержать технику в надлежащем состоянии, проводить регулярные т.о. (поддержание и подстройка поля, калибровка, проверка на наличие посторонних мелких металлических предметов которые слетают с пацинтов и копятся под столом портя картинки, etc) — присутствуют далеко не в каждом МРТ центре. У многих со временем качество изображений «плывет», и так и остается не исправленным. Кроме того, важная вещь — настройки используемых программ сканирования. Да, программы в каждом центре используются со своими настройками, фактически кто во что горазд — они различаются по времени, толщине среза, пространственному разрешению, визуальному контрасту и т.д.., единых требований к этому пункту нет. Кроме того, в разных местах могут отличаться наборы программ для одного и того же исследования — по качеству, количеству, направлениям срезов (но это уже к вопросу о стандартах протоколов, пункт «4»). Немаловажным моментом для качественного исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства является возможность проведения сканирования преимущественно без задержки дыхания — на автоматическом отслеживаниие фаз дыхания — это делается далеко не везде.

Совет 3: Спросить, сколько времени длится исследование. Нормального качества исследование одной области без контрастного усиления должно занимать на большинстве аппаратов 18-25 минут на 5-7 программ (на очень новых аппаратах может быть 10-15 минут, но это редкость, и обычно владельцы таких машин трубят о коротком времени на всех буклетах). С контрастным усилением добавляйте еще 10-15 минут. Если Вам без Вашей просьбы укорачивают исследование — то это экономия времени за счет качества. При исследовании брюшной полости требовать минимум 16-канальную катушку и сканирование с автоматическим отслеживание фаз дыхания.

Тут есть нюанс ислледований по ОМС: поскольку исследования по ОМС оплачиваются очень скудно, то практически все они делаются по максимально укороченным программам (да, дианостическая значимость сохраняется, но на минималках), а органы брюшной полости смотрят по-быстрому на сплошных задержках дыхания — и эту ситуацию не исправить никак.

Пункт «4» - Соблюдение стандартов протоколов исследования. Что это такое? Ну это некий список: сколько срезов, в каких направлениях, в каких режимах, с какой толщиной и пространственным разрешением, с какими значениями других настроек должно быть в данном виде исследования для данной анатомической области. На самом деле жестко регламентированных правил нет, есть только приблизительные рекомендации.

Например, для стандартного исследования головного мозга считается должным наличие режимов Flair, T2, T1, DWI, SWI (Вам информация не нужная, но я так, для примера). Причем они должны как-то комбинироваться по направлениям срезов (каждая из трех плоскостей должна быть представлена хотя бы в каком-то из режимов). Все используют Flair, T2 и DWI в поперечных срезах, а остальное делают на свое усмотрение. Т1 могут делать в любом направлении. SWI могут вообще не делать ли заменять на короткую Т2 FFE. Ответственные исполнители обычно делают 6-7 программ для того, чтобы не пропустить чего-либо. Но теоретически достаточно 4 для формального выполнения процедуры. Вероятность того, что будет выполнено малое (формально достаточное) количество программ, причем укороченных и урезанных по качеству, неиллюзорна, особенно по ОМС.

А вот для сканирования крупных суставов существуют вполне жесткие стандарты, которые почему-то в большинстве случаев не выполняются. В очень многих местах программы на суставы выпоняются с недостаточным пространственным разрешением, с излишне большим полем зрения, и вообще делаются лишние неинформативные программы вместо нужных. Это реально бич.

Довольно жестко регламентируется параметры сканирования для таких областей, как брюшная полость, малый таз. Но тоже во многих местах эти стандарты не выполняются.

Вы можете сказать: «Ну нам все равно, что там за стандарты, главное чтобы опытный врач все правильно увидел, и сделал правильные выводы». Это верно только отчасти. Мнение врача субъективно, а не ошибается только тот, кто ничего не делает. У Вас всегда должна быть возможность при необходимоти получить по результатам исследования второе мнение у «любого другого специалиста». А «любой другой специалист» может отказаться описывать данные, кторые не соответствуют условным рекомендациям по качеству и набору программ хотя бы приблизительно.

Совет 4: Старайтесь как-то выяснить, дает ли выбранный центр набор данных, подходящий для получения второго мнения на экспертном уровне. Если это так — Вам уже не придется переделывать МРТ.

Пункт «5» - Уровень квалификации врачей, описывающих исследование.

Врач профессия творческая. А врач, работающий с изображениями — вообще художник. Он так видит. Нет врачей, одинаково хорошо разбирающихся во всех направлениях и аспектах МРТ диагностики. У всех, конечно, есть общая база, но кто-то лучше других знает молочные железы, кто-то малые тазы, кто-то суставы, кто-то органы брюшной полости… Поэтому главное в исследовании — выполнить его так, чтобы при необходимости это исследование могло дойти до ведущего специалиста в своем направлении, и быть им оценено без зубовного скрежета, а лучше с удовольствием.

Есть еще один важный момент. Каждый пациент индивидуален. Он приходит на исследование для того, чтобы решить какую-то проблему. Если в центре, в который Вы обратились, просто выполняют исследование, то это, возможно, нормально, и в принципе соответствует стандарту работы. Но если с вами перед исследованием побеседовали, и попытались не просто провести исследование, а попробовали решить Вашу проблему да еще и с индивидуальным подходом (проанализировали адекватность назначения с учетом Ваших жалоб, подобрали нужный метод исследования, нужные программы с учетом индивидуальных задач, подкорректировали время сканирования из-за вашего нежелания долго находиться в замкнутом пространстве, etc), а после исследования еще и вкратце рассказали о результате, и возможно даже не постеснялись назвать имя ведущего специалиста, лучше разбирающегося в Вашей проблеме — то это признак добросоветного подхода к делу.

Квалификация врача в МРТ-центре — это не только умение «расшифровывать» данные. Это еще и умение не сделать ненужное исследование, правильно сделать нужное, и дать верное направление пациенту в дальнейших действиях. И именно добросовестный врач, настроенный на решение проблемы, а не на описание исследования, может учесть пункты с 1 по 4 и использовать их с адекватным результатом.

Совет 5: Ищите центр, где врач на рабочем месте, а если дистанционщик, то готовый поговорить с Вами хотя бы по телефону или в чате. И обращайте внимание — спрашивают ли Вас о вашей проблеме.