Счетовод vs RussianDoctor и Оземпик

С удовольствием прочитал комментарий уважаемого Счетовода к статье меткого метателя на вентилятор RussianDoctor. "Русскому доктору" великолепно были пересчитаны ребра и возразить он ничего внятного не смог. Однако, один вопрос остался нераскрытым - а что такое Оземпик и почему это он стал таким популярно-дефицитным...

Оземпик - это один из препаратов агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1). ГПП-1 это кишечный пептидный гормон (инкретин), вырабатываемый в тонком кишечнике при попадании в него пищи. Так чем же ГПП-1 так примечателен, что имитирующие его препараты вдруг стали пользоваться такой популярностью? 

Дело в том, что ГПП-1 стоит в основании двух важнейших ветвей управления метаболизмом при приеме пищи: дополнительного увеличения выработки инсулина при приеме пищи и цепочки регуляции чувства насыщения. Если эта цепь работает плохо, то человек начинает склоняться к перееданию, переедание вызывает ожирение, ожирение ведет к повышению инсулинорезистентности, инсулинорезистентность требует больше инсулина для поддержания глюкозы в безопасном коридоре. Но увеличить выработку ГПП-1, дабы толкать выработку инсулина в поджелудочной, организм не может - ГПП-1 регулируется только от пищи (химусом), попавшей в тонкий кишечник, но не от уровня глюкозы в кровотоке. Здравствуй нарушение глюкозного обмена после приема пищи, бишь метаболический синдром - предтеча диабета 2-го типа. 

С точки зрения профилактики развития СД2 все давно известно - не надо разжираться и набирать лишний вес. Но кроме диеты и жесткого контроля калорийности питания, медицина до XXI века не могла ничего предложить - не было ни одного препарата, который бы мог повлиять с доказанной эффективностью на снижение веса без нежелательных побочных эффектов и доказанной безопасности в плане краткосрочных и долговременных последствий. Про различные широко рекламируемые биоактивные добавки для похудения я вообще не хочу говорить — в лучшем случае вы потратите деньги, в худшем может пострадать здоровье вплоть до смертельного исхода, как это было c динитрофенолом в 30-х, или с сибутрамином в 90-х годах прошлого века. Даже признанный безопасным орлистат, примерно на треть уменьшающий всасывание жиров в кишечнике, может приводить к авитаминозу по жирорастворимым витаминам А, Д, К и Е и имеет невыясненное влияние на микробиоту кишечника.

Но сейчас появились волшебные укольчики - это агонисты рецепторов ГПП-1 (арГПП-1), т.е. вещество, не являющееся нашим родным ГПП-1, но точно так же связывающееся с рецепторами этого гормона. Препараты арГПП-1 делают следующее - они позволяют иметь постоянно высокий базальный уровень ГПП-1, поэтому при приеме пищи добавится еще наш собственный ГПП-1 и инсулина вырабатываться будет больше, что позволит лучше заталкивать глюкозу в инсулинорезистентные клетки, плюс чувство насыщения наступит гораздо-гораздо быстрее, ограничивая потребление калорий. В 2005 г. арГПП-1 одобрили как антидиабетический препарат - и сахар снижается лучше, и пищевое поведение регулируется - планка насыщения пищей падает, а попытки съесть больше вызывают тошноту, а у особо упорных - рвоту. 

То есть, в отличии от следования диетам, пациент ест меньше без всякого психологического дискомфорта и худеет. Именно эта особенность арГПП-1 и сделала из него хит. Препарат разрешен не только при диабете 2-го типа, но и просто для лечения ожирения. На нем легко и непринужденно можно выйти на ремиссию диабета 2-го типа или просто быстро похудеть, чем и люди с удовольствием и пользуются. Побочек нет, явной онкогенности нет, долговременная онкогенность - под вопросом, сейчас изучается. Препарат просто идеальный. 

Года полтора назад на Оземпике схуднула Ким Кардашьян, рассказала об этом в соцсетях, и началась массовая истерия - врачи стали выписывать Оземпик направо и налево всем, кто считает себя жирным, в том числе и Илону Маску, который еще подлил хайпа. Цена вопроса - примерно 1000$ в месяц. Недаром, к 2025 один только Оземпик ожидается в десятке наибольшей общемировой выручки по продажам среди всех лекарств вообще, а всей линейке разных арГПП-1 пророчат чуть ли не первое место.

Но лечит ли арГПП-1 ожирение? Да, но только пока этот препарат используется — он искусственно подавляет аппетит, вызывая чувство сытости гораздо быстрее. Фактически идет дрессировка пищевого поведения — попытка съесть ранее привычную порцию вызовет позывы тошноты. И у человека, как у собаки Павлова, закрепляется условный рефлекс на размер порции и частоту употребления пищи. 

Но люди не собаки — мы легко и непринужденно ломаем условные рефлексы. Стоит перестать колоть препарат, как все вернется на круги своя. Очень быстро наступит тот счастливый день, когда человек с удивлением обнаружит, что второй кусок торта заходит просто на ура... И третий тоже. Снова начинается набор веса, но он будет гораздо более бесконтрольным — ведь есть волшебные укольчики, которые снова легко позволят похудеть, то есть эффект йо-йо работает и для Оземпиков тоже. Да и эффект защиты массы тела при быстром сбросе веса никто не отменял.

Теперь касательно важности Оземпика в массовом лечении диабета 2-го типа в РФ.

С точки зрения "правильного" лечения диабета 2-го типа, т.е. соблюдения диеты, режима дня и режима физнагрузок, арГПП-1 как раз и противодействуют этому - слишком уж это волшебные укольчики, позволяющие не менять ничего в жизни диабетика. С точки зрения альтернатив - они есть и гораздо более дешевые. Это ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (иДПП-4). ДПП-4 в нашем организме разрушает ГПП-1. Так что выбор есть. Ингибируя ДПП-4, можно увеличить эффективность действия собственного ГПП-1, что гораздо более физиологично, нежели держать постоянно высокий уровень базального ГПП-1, так как рецепторы к нему лоцируются чуть ли не по всему организму и далеко не для всех органов и тканей его влияние изучено.

Однако, результат препараты арГПП-1 дают быстро. Вот здесь перед врачом встает дилемма - с одной стороны, пациента очень легко запустить в йо-йо, а с другой стороны, безвольных разжиревших больных, неспособных вообще никак изменить свой образ жизни и поступиться свободой набивать брюхо мусорной едой, можно вытащить в составе комбинированной терапии с арГПП-1 на более-менее нормальный уровень сахара и снизить вес. Третий вариант - помочь комплаентному пациенту со свежепоставленным диагнозом СД-2 быстро откатить диабет в ремиссию, но здесь нужна сила воли пациента, иначе - йо-йо. И как вы на месте врача поступите? Выпишите арГПП-1? В каком случае? 

Предлагаю читателям самостоятельно ответить на этот вопрос. Кстати, среди 4 600 279 зарегистрированных на 20:30 31.03.23 больных СД2 лишь половина достигает вполне комфортного с точки зрения диеты целевого уровня гликированного гемоглобина 7.0% и менее.