Новости диабетологии СД2. Февраль 2023

Встречайте февральские новости мира диабета 2-го типа, отобранные из ТОП50 периодических изданий по темам диабета, эндокринологии и ожирения. Февраль, с моей точки зрения, выдался жиденьким — только одна хорошая тема о сне, а остальные опубликованные исследования повторяют давно избитые и известные вещи, либо от статей за версту разит политотой. Поехали. 

Сонный февраль

Сначала Diabetologia публикует забавное исследование на 100 тысячах китайских граждан, которое связало повышенный риск нарушения гомеостаза глюкозы и распространенность диабета с хроническим воздействием более высокой интенсивности уличного искусственного освещения в ночное время (оценивали по спутниковым снимкам). Это напоминает анекдот о подсчете овец консультантом PricewaterhouseCoopers. Однако, не все так просто. Февральский номер Diabetic Medicine напоминает о другом исследовании (doi:10.2337/dc21-0089), где на почти 400 тысячах англичан показали, что наличие бессонницы реально влияет на увеличение уровня гликированного гемоглобина диабетиков. Вслед за ними Nature Reviews Endocrinology выкладывает фундаментальнейшую статью о влиянии нарушений сна на набор лишнего веса и дальнейшие метаболические проблемы вплоть до СД2. Я очень рекомендую прочесть эту статью целиком, а здесь остановлюсь лишь на самых основных ее выводах:

Нарушения сна разделяются на две составляющих — недостаточная продолжительность сна и/или нарушение циркадных ритмов, когда бодрствование и прием пищи происходят в момент перехода циркадианной системы в состояние плавного отхода ко сну. 

Эти нарушения обычно идут рука об руку и связаны с наличием искусственного освещения, которое может приводить к снижению активности центральных циркадных часов. Снижение активности центральных циркадных часов, в свою очередь, провоцирует поздний отход ко сну, а необходимость раннего подъема на работу сокращает общую продолжительность сна.

Нарушение продолжительности сна разгоняет базовый метаболизм, примерно на 100 ккал в день, провоцируя при этом непропорциональное повышение уровня потребления пищи, связанное скорее со стресс-факторами, нежели с гормонами аппетита. В среднем по больнице «заедание» недосыпа добавляет более чем на 250 ккал в день, что приводит к положительному энергетическому балансу и увеличению веса. Эта связь давно просчитана — абсолютный риск ожирения увеличивается на треть при сокращении времени сна менее чем до 5-6 часов.

Нарушение циркадного ритма, наоборот, несколько снижают потребности в энергии примерно на 3%, но нарушают баланс гормонов аппетита-насыщения, что, сочетаясь со спровоцированным недостатком сна легким расстройством пищевого поведения, дает еще больший профицит энергии. Круг а замкнулся.

Как восстановить сон? Тут нам Nature америк не открывает, все давно известно — меньше есть, больше двигаться, больше солнца, темнее ночи, никакого кофе на ночь, днем можно и вздремнуть до 40 (!) минут, меньше алкоголя и не курить. Вот вам немного личного опыта, как за пару недель восстановить циркадный ритм сна и забыть о бессоннице:

• желательно считать калории и не выходить за рамки потребления. Ну и не надо есть позднее, чем за два часа до сна;
• меньше рафинированных углеводов и продуктов с добавленным сахаром — не разгоняйте инсулин;
• в наших совсем не солнечных широтах очень неплохо подпитываться витамином D. В облачные серые дни на завтрак можно закинуть 600Ед (по официальным российским нормативам), или до 2000Ед витамина D по американским исследованиям. Немного жиров в завтраке должно присутствовать обязательно, чтобы витамин D усвоился;
• Свет — главный водитель циркадного ритма. В первой половине дня крайне желательно побыть на улице хотя бы час — дневной световой поток усиливает выработку гормона активности серотонина, из которого к вечеру будет синтезироваться гормон сна мелатонин. Получить в закрытом помещении нужную мощность и спектр светового потока по сравнению с открытым пространством — не реально, даже в пасмурный день освещенность на улице составляет минимум 1000лм на 1м^2, что вроде бы как эквивалентно аж 100Вт лампочке на один квадратный метр;
• не нужно бояться вздремнуть 10-15 минут днем — только лучше будет. А вот более 40 минут — циркадные часы собьет; 
• никаких ночников в спальне и плотные шторы на окна;
• на первых порах, пока ритм не восстановился, можно на сон грядущий закинуться таблеточкой мелатонина, где-то 1мг, больше не надо. Поднимать себя по будильнику можно не ранее, чем через 10 часов сна. Задача как раз в том и состоит, чтобы засыпать вовремя и просыпаться самому через 7-9 часов;   

Однако, это еще не все. Спектр освещения играет также огромную роль в управлении циркадными ритмами и, вы удивитесь, в управлении гомеостазом глюкозы. Блю-блокеры, очки, задерживающие синюю часть спектра  — это не совсем фуфло. Январский Cell, который задержался с выходом и попадает в февральский обзор, приводит результаты исследования влияния спектра искусственного освещения на гомеостаз глюкозы. Прямыми измерениями подтверждено, что присутствие ярко выраженного пика синего света в спектре светодиодных ламп влияет на чувствительность к инсулину и может являться одним из факторов развития инсулинорезистентности. 

Сравнительный анализ диет

JDI порадовал заголовком о сравнительном анализе эффективности различных диетических моделей при лечении диабета и преддиабета по 107 исследованиям на 9000 человек. Ожидаемо, лучшей доказательной базой сейчас обладают диеты с ограничением калорий, низкоуглеводные диеты и диеты, построенные на низкогликемических продуктах. Естественно, в этой тройке первое место по снижению и общего веса, и окружности талии, т.е. снижения висцерального ожирения, дала диета с ограничением калорий. Низкоуглеводные и низкогликемические диеты лучше позволяли контролировать уровень сахара, а низкоуглеводка снижает вес аналогично ограничению калорий (это, кстати, происходит в том числе и за счет уменьшения запасов гликогена, каждый грамм которого связывает еще и 3-4 мл воды).  Однако, как выяснилось, больше анализировать было практически нечего — из 11 оцениваемых диет, качество доказательств по 8 оказалось непригодным для сравнения. Особенно меня порадовала широта разлета минимальных и максимальных результатов по палево палео-диете — прямо от края до края шкалы оценки, что подтверждает простую мысль — исследователи каждый раз берут ее состав с потолка. Им лень покопать исследования изотопного анализа древних людей и определить, что же на самом деле ели наши предки в палеолите. 

Вывод из этого исследования простой: хотите вылечиться от диабета — режьте калории, сушитесь до костей и употребляйте углеводы с низким гликемическим индексом. Других рабочих вариантов нет. 

Онкогенность новых антидиабетических препаратов

Diabetes Care жжет. Опубликовано два исследования о возможных рисках лучших на сегодня препаратов в лечении диабета — риска рака щитовидки у агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП-1)  и проблем с желчным у ингибиторов дипептидилпептидазы 4 (иДПП-4). Сами исследования не сильно качественные, вызывают много вопросов, но дыма без огня не бывает. Мы помним историю с тиазолидиндионами, первый из которых индуцировал лекарственный гепатит, второй нес реальные риски инфаркта миокарда, а присутствующий на рынке пиоглитазон находится под подозрением в провокации рака мочевого пузыря.  

Но сейчас исследователи замахнулись на святое —  арГПП-1 ожидается к 2025 году в десятке самых продаваемых лекарств в мире. Препарат не только лечит СД2, но и разрешен для лечения ожирения. Именно его сметают уже год с аптечных полок растолстевшие хипстеры, после того как какая-то поп-дива реально на нем схуднула в режиме он-лайн без особой диеты. Cтоит он в Штатах порядка 1000$ на месяц. иДПП-4 по деньгам сильно отстает, но во многих странах он является препаратом первой линии лечения диабета 2-го типа и его производители тоже не бедствуют. 

Естественно, в том же номере некто Томпсон от исследования арГПП-1 не оставляет камня на камне. Правда у этой Кэролайн А. Томпсон перечисление конфликтов интересов занимает полстраницы, включая владение акциями Novo Nordisk — крупнейшего производителя арГПП-1. 

Какие выводы я могу сделать из этого батла биг-фармы и исследований: судя по всему, риски за этими препаратами есть, но пока мизерные. Лет через 5-10 будут понятны более отдаленные последствия. Риск же от постоянно повышенного сахара гарантированно реализуется осложнениями, зачастую смертельными. Препаратов лучше арГПП-1 сейчас на рынке нет — на нем реально можно выйти на ремиссию за ограниченное время. Метформин с иДПП-4 сильно дешевле и тоже дает хорошую эффективность. Однако, если у вас есть воля и мотивация, то доказанные способы безлекарственных вмешательств для ремиссии диабета 2 типа — известны.

И снова Black+Asian+Latin Live Matter

Про B(AL)LM в февральском Obesity я уже писал. Cвеженький Diabetes Care продолжил качать тему этнических меньшинств аж двумя статьями. Во-первых, структурное неравенство, выявленное пандемией коронавируса, привело к многим различиям в заболеваемости и смертности от COVID-19, и усугубило существующие различия в состоянии здоровья в отношении диабета среди этнических меньшинств А во-вторых, диабет и метаболические нарушения в связи с детскими травмами в разрезе этнических групп опять намекают, что бремя белого человека все тяжелее и тяжелее. Хм... если такие исследования финансирую, то, значит, это кому-то нужно?

PS: cпециально для ПРОЛа

Картошкой диабет вряд ли вылечишь, а вот заработать можно — сообщают датчане в февральском Diabetes Care после 16 лет наблюдения за 54 793 участниками большого исследования.