COVID-19 перестал щадить детей. Интервью с ч.-к. РАН А.В. Гореловым

Каковы особенности течения новой коронавирусной инфекции у детей, как ее нужно лечить и что делать, чтобы не заболеть? Рассказывает член-корреспондент РАН Александр Васильевич Горелов, заместитель директора по научной работе Центрального института эпидемиологии Роспотребнадзора, председатель Национального научного общества инфекционистов.

– Александр Васильевич, вы всю жизнь занимаетесь детскими инфекциями. Как сегодня у детей протекает новая коронавирусная инфекция?

– Коронавирусной инфекцией я занимаюсь достаточно давно. Альфа-коронавирусы – это традиционные возбудители респираторных инфекций и острых диарей у детей в первые семь лет жизни. На их долю приходится 10-20% всех детских инфекций. Когда коронавирусы как патогены были открыты, они вызывали интерес, но с тех пор многое изменилось. Первое пришествие SARS-CoV-1, MERS относительно легко коснулось нашей страны, чего нельзя сказать про нынешний коронавирус. По сути, даже сейчас мы имеем как будто две разных инфекции – инфекцию 2020 г., обусловленную уханьским штаммом, и ситуацию, которая связана с дельта-вариантом.

Поначалу нам казалось, что пришел медленно мутирующий штамм, и полгода оно действительно так и было. У детей отмечаются в основном легкие, бессимптомные формы заболевания. Были иллюзии, что дети мало вовлекаются в эпидемический процесс. На самом деле, этого априори быть не может, потому что дети живут в одном социуме со взрослыми и, по нашим данным, в 70% заражаются коронавирусной инфекцией именно в семьях.

– То есть чаще, чем в школах и детских садах?

– Значительно чаще. Классический пример – то, что наиболее часто болеют дети до года, которые, как известно, не ведут активную социальную жизнь. Это капельная инфекция, а капли падают сверху вниз, поэтому взрослый становится источником заражения. Тут напрашивается очень важный вывод: вакцинируя родителей, ты не только защищаешь себя, но и даришь здоровье своим детям.

На сегодня известно, что около 11% детей вовлекаются в эпидемический процесс, и это сейчас связано в основном с доминирующим дельта-вариантом. Мутации отражались на клинических проявлениях, но специалисты не отметили особенностей течения COVID-19 у детей, связанных с британским или южноафриканским штаммом.

А вот дельта-вариант изменил клиническую симптоматику не только у взрослых, но и у детей. Так, на прошлой неделе в Москве было зарегистрировано более тысячи случаев заболеваний детей, то есть одна десятая часть от всех заболевших в мегаполисе. В разных возрастных периодах отмечались разные проявления, но наиболее тяжело болеют дети до года и подростки.

– Слышала, что болезнь протекает у детей тяжелее, чем в начале эпидемии. Это так?

– Особо тяжело инфекция протекает у детей с врожденными и хроническими патологиями. Мы знаем, что дети – это не уменьшенная модель взрослого, у них есть возрастные особенности формирования органов и систем, поэтому такие дети – уязвимая категория, в которой заболевание протекает особенно тяжело. Если говорить об особенностях нынешнего штамма, то у детей, как и у взрослых, инкубационный период стал более коротким. Дети в целом стали активнее вовлекаться в эпидпроцесс. Мы видим более быструю манифестацию заболевания. Это связано прежде всего с тем, что увеличилась скорость репликации и выросла вирусная нагрузка, как, впрочем, и у взрослых.

Но тут есть два парадокса. Если в 2020 г. мы говорили, что только у 2% детей отмечается изолированное поражение желудочно-кишечного тракта без респираторных симптомов, то сейчас их уже минимум 20%. У каждого третьего ребенка отмечается поражение не только респираторного, но и желудочно-кишечного тракта. Это к вопросу о том, нужны ли перчатки.

– Выходит, все-таки нужны?

– Нужны, поскольку входными воротами инфекции служит в том числе желудочно-кишечный тракт. Еще весной прошлого года мы говорили о том, что пневмония у детей до года отмечается нечасто, частота ее регистрации растет с семилетнего возраста, а у подростков клиника с поражениями легких такая же, как у взрослых. Еще одна особенность – в педиатрической практике описаны менингоэнцефалиты, изолированные поражения нервной системы, когда только из спинномозговой жидкости выделяется возбудитель инфекции. В этом году также опубликованы данные о том, что у подростков отмечается специфическое поражение кожи, так называемый постковидный палец, похожий на синдром обморожения.

– Насколько я знаю, ковидные пальцы – одно из проявлений постковидного синдрома. Насколько часто он развивается у детей?

– От 10% до 30% детей, перенесших коронавирусную инфекцию, встречаются с проявлениями постковида разной степени выраженности, наиболее часто страдает головной мозг. Проявления разные: раздражительность, отсутствие усидчивости, внимания и прочие отклонения, которые нужно корригировать с соответствующими специалистами. Поражению подвержены также органы дыхания, сердце, почки.

Еще одно проявление постковида – системный мультивоспалительный синдром, который мы первыми в России описали в мае прошлого года. К настоящему моменту нами уже описан 61 случай такого тяжелого последствия, которое проявляется обычно через две-три недели после того, как COVID-19 закончился, причем многие дети об этом даже не знают.

– То есть они переносили инфекцию бессимптомно, чувствовали себя хорошо, а потом вдруг развивается тяжелый постковид?

– Именно так. Мультивоспалительный синдром – самое грозное осложнение COVID-19, протекающее с повышением температуры, поражением нескольких органов и систем одномоментно. Требуется лечение в условиях реанимации, назначение пульс-терапии, внутривенного иммуноглобулина.

– Ведь это смертельно опасное состояние?

– У нас, к счастью, летальных исходов не было, но сам факт развития этого синдрома очень значим. Его коварство еще и в том, что нередко мультивоспалительный синдром, помимо лихорадки и интоксикации, проявляется выраженными болями в животе. Здесь очень важна дифференциальная диагностика – очень часто его путают с «острым животом», что приводит к необоснованному хирургическому вмешательству. Сейчас мир активно работает над этим. Поэтому у детей COVID-19 многолик, опасен и не очень предсказуем.

– Можем ли мы сказать, что новая коронавирусная инфекция — наиболее тяжелая среди респираторных инфекций?

– Безусловно, она очень тяжелая. В целом сейчас около 2,5% летальности. Это много, заметно больше, чем при гриппе. Мы всегда говорили: дети должны болеть, но без осложнений. Болея, мы формируем адаптивный иммунитет, но болезни также формируют хроническую патологию. Это было всегда в виде различных осложнений – отитов, пневмоний, инфекционно-зависимой формы бронхиальной астмы, инфекционного поражения сердца…

– Не говоря уж про ветрянку, которая чревата грозным осложнением в виде опоясывающего герпеса.

– Да, человек, однажды испытавший это состояние, не забудет его никогда. Сейчас мы можем сказать то же самое про COVID-19 с его тяжелым постковидным синдромом. Мы жили спокойно и считали, что инфекции в прошлом, мы победили. У нас было сокращение числа инфекционных коек, почти не стало инфекционистов. В настоящий момент отношение меняется. Мы вдруг вспомнили, что инфекционных агентов более 1,5 тыс., причем разных нозологических форм, и даже если говорить о коронавирусах, это абсолютно разные возбудители и разные заболевания.

– Была ли эта инфекция неожиданностью для специалистов?

– Она стала неожиданностью только для неспециалистов. Считаю, что самый большой террорист на планете Земля – это природа, и мы прекрасно знали, что инфекции имеют свойство возвращаться. Они были, есть и будут, в том числе новые. Ключевым демографическим фактором всегда были и остаются возбудители инфекционных заболеваний. Достаточно прийти чуме или холере — и население стран и материков значительно уменьшалось. Несмотря на развитие современной медицины, COVID-19 с локдаунами наиболее наглядно проявил то, что к инфекциям нужно относиться внимательно и общаться с ними на вы.

– Александр Васильевич, как вы относитесь к вакцинации детей от COVID-19?

– К вакцинации в целом я отношусь крайне позитивно. Надо помнить, что именно вакцинация подарила 25 лет жизни человечеству. Это абсолютно доказанный факт. Она создала иллюзию спокойствия. Например, охват вакцинации от кори в 94% позволяет 6%, которые в силу каких-то обстоятельств не вакцинируются, жить совершенно спокойно и не умереть от грозного заболевания, потому что циркуляция вируса уменьшается.

Относительно вакцинации взрослых против COVID-19 я говорю однозначно – да, потому что завершены клинические испытания. Относительно вакцинации у детей думаю так: вакцина вводится абсолютно здоровым людям и, пока не будут завершены клинические испытания, массово ее применять не будут. Регламентированы четыре возрастные группы, в которых проводятся испытания. Сейчас завершены первая и вторая фазы детей от 14 до 18 лет. Если регламентирующий орган — Росздравнадзор или Минздрав — примет решение, будем проводить вакцинацию у этой возрастной категории. Мы помним, что этиотропных противовирусных лекарств от COVID-19 как не было, так пока и нет, поэтому остановить или оборвать инфекционный процесс без вакцинации не представляется возможным.

Следующая группа – до семилетнего возраста, потом до двухлетнего возраста, потом младше двух. И пока в каждой из них не будут проведены все фазы клинических испытаний для конкретного вакцинного препарата, вакцинация не будет разрешена. Дети – это особо охраняемая категория, как, впрочем, и беременные, и вакцинация детей никогда не будет проводиться без согласия родителей или опекунов.

– Какая сопутствующая патология может стать противопоказанием или сигналом для осторожности при вакцинации от COVID-19?

– В настоящий момент, как и у взрослых, абсолютное противопоказание – это острая инфекционная патология, когда дается отвод на три недели.

– А различные онкологические заболевания?

– Вакцинация рекомендована в состоянии медикаментозной ремиссии. Это классика жанра: например, ребенку предстоит пересадка костного мозга, и если он не переболел ветряной оспой или не привит, то встреча после пересадки будет фатальной, ребенок погибнет, несмотря на то что появляется шанс в 98% продолжить жизнь. Поэтому в международные протоколы вакцинация от ветряной оспы введена как обязательная перед трансплантацией.

– В медицинском сообществе немало противников вакцинации детей от COVID-19. Есть и весьма титулованные специалисты, которые говорят, что дети этим не болеют и им достаточно существующего календаря прививок, их организм будет перегружен биологически активными препаратами. Что вы можете сказать по этому поводу?

– Это распространенное заблуждение. Я уже рассказал, что дети болеют, и часто достаточно тяжело, с осложнениями. Главное свойство нашей иммунной системы – найти и обезвредить, понять, свой или чужой. На появление любого агента мы вырабатываем соответствующие антитела. Было показано, что с первым вдохом человек получает 30 тыс. неизвестных для него антигенов, с первым глотком грудного молока – 20 тыс. новых антигенов. Для педиатров, которые занимаются вакцинацией, этот вопрос уже давно закрыт, никакой перестройки или перегрузки не происходит. Болея, выздоравливая, мы с вами дифференцируем и специализируем свои антитела. Поэтому мир пришел к щадящей вакцинации, когда в одном шприце мы вводим несколько разных вакцин. Такое отношение к ребенку нужно для его безопасности. И на самом деле отечественный календарь прививок отстает минимум на три-четыре позиции от зарубежных стран.

– То есть, наоборот, мало?

– Мало. У нас нет обязательной вакцинации от той же ветряной оспы, от ротавирусной инфекции, папилломавирусной инфекции, обладающей огромным онкогенным потенциалом. Мы как-то не задумываемся, насколько все это важно. Такие банальные вещи, как бешенство или столбняк, до настоящего момента неизлечимы. От кори до сих пор нет лекарств. Если бы мы с вами не вакцинировались, корь принесла бы много бед.

– Несмотря на то что тут, казалось бы, не с чем спорить, растет и ширится движение антипрививочников. Люди не хотят прививать своих детей, боятся каких-то ужасных последствий. Что с этим делать?

– Это недостаток информации, отсутствие диалога. Инфекциям в последнее время в курсе обучения специалистов уделяется слишком небольшое внимание. Основы иммунопрофилактики закладываются на кафедре детских инфекций. Напомню, что одна из главных причин, от чего дети, особенно раннего возраста, умирают в мире, — именно инфекционные заболевания. На этом фоне совершенно недопустим недостаток знаний у врачей. Это сеет недоверие к вакцинации. Мы не должны относиться к инфекциям легко, играючи. Мы должны говорить о внутриутробных и внутрибольничных инфекциях, об антибиотикорезистентных возбудителях, потому что их количество растет, как снежный ком. Число антибиотиков уменьшается, а резистентность растет, потому что есть природные источники резистентности к инфекции, и мы тут можем зайти в тупик. По оценкам специалистов, к 2050 г. летальность от антибиотикорезистентных инфекций, если ничего не произойдет, будет опережать онкологические, сердечно-сосудистые и другие заболевания на порядок. Но при этом растет резистентность к средствам дезинфекции, дератизации и дальше по списку.

– Если мы опять вернемся к COVID-19 многим детям, попавшим в больницу, требуются антибиотики. Если они демонстрируют при этом антибиотикорезистентность, как быть?

– В этой ситуации должна быть четкая грань. Антибиотики спасают жизнь пациентам, и мы должны назначать их по показаниям. Когда я оканчивал институт, нам всегда говорили, что вирусы – это судьи, приговор выносят бактерии. Да, бывает вирусное поражение легких, но бактериальное осложнение никто не отменял. И когда доктор видит объективные показания для назначения антибиотиков, они должны использоваться. Нужно подбирать такие препараты, которые в данном случае эффективны, хотя это может быть все труднее.

Но такая же проблема роста резистентности наблюдается и к противовирусным препаратам. Мы активно занимаемся изучением резистентности к препаратам от ВИЧ и другим вирусам. Мы смотрим чувствительность на генетическом уровне, стараясь найти новые лазейки. Но проблема есть, вирусы постоянно приспосабливаются и хитрят.

– Давайте скажем о других детских инфекциях. Становится ли их меньше на фоне COVID-19?

– Каких-то инфекций становится меньше, а каких-то больше. XXI в. стал временем не только COVID-19 – мы узнали несколько новых респираторных вирусов, которые поражают прежде всего детей. Это бокавирус, метапневмовирус...

– …впервые описанные именно вами.

– Да, ученые нашего института разработали соответствующую диагностику. Великий В.И. Покровский, мой учитель, говорил, что очень важны разработка и совершенствование лабораторной диагностики. Сейчас происходит внедрение молекулярно-генетических методов по всему миру, что позволяет открывать все новые и новые возбудители. У нас есть условия для слежения за циркуляцией вирусов и чувствительностью к препаратам. В нашем институте по постановлению правительства создана база VGArus, куда мы собираем все данные по циркулирующим генным вариантам коронавируса в нашей стране. Это очень важно для эпидпрогноза, чтобы в нужный момент создавалась соответствующая вакцина. Инфекционная служба не стоит на месте и внедряет все новые и новые методы диагностики.

Сейчас в нашей стране реализуется концепция санитарного щита, когда на нового микроба за четыре дня будет создана тест-система, а за четыре месяца – вакцина. Наш институт принимает в этом активнейшее участие, нам поставлены важные задачи. Уже никого не устраивает ПЦР-анализ за два часа. В настоящий момент поставлена задача, чтобы мы имели ответ в течение часа. В этом году будет создано семь тест-систем для актуальных инфекций, к 2024 г. – 50. Это основа нашей биобезопасности.

Инфекции распространяются в мире со скоростью самолета. Поэтому, возникнув в одном конце мира, они летят в другой конец. Для того чтобы реализовать концепцию санитарного щита, разрабатывается отечественная система, которая не допустит распространения инфекции.

Вторая важная составляющая – это санитарно-просветительная работа, от которой мы отошли и которую забыли. Цифровые платформы, площадки в гаджетах, плакаты «Мойте руки перед едой» опять стали актуальными. Кстати, противоковидные мероприятия не уменьшили число респираторных инфекций, но вот кишечных инфекций стало регистрироваться на треть меньше.

– Стали мыть руки?

– Стали мыть руки, использовать маски, санитайзеры, социальную дистанцию. А ведь при вирусных диареях тот же путь передачи. И сам факт того, что каждый день от безобидной, казалось бы, диареи в мире умирают 4,5 тыс. детей, заставляет задуматься о проблеме.

– Рекомендуете ли вы детям прививаться от гриппа? Я слышала точку зрения, что грипп и COVID-19 – конкурирующие вирусы и бояться гриппа нам сейчас не следует.

– Они абсолютно не конкурирующие. А вот тот сценарий, когда они встретятся вместе, очень нежелателен. В прошлом году была проведена беспрецедентная по масштабам вакцинация от гриппа – 60% населения было привито, 19 млн детей. Население откликнулось на призывы и пошло на бесплатные пункты вакцинации. И поэтому грипп у нас регистрировался в единичных случаях. Что покажет этот год, посмотрим. Но пока темпы вакцинации оставляют желать лучшего.

– А вы сами вакцинируетесь и от гриппа, и от COVID-19?

– И даже от пневмококковой инфекции.

– Как вы все это переносите?

– Я провожу это в разное время. Есть какие-то неприятные ощущения, но это в любом случае лучше, чем заболеть.